Вирусный энцефалит

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Вирусные инфекции центральной нервной системы нередко приводят к клиническим синдромам асептического менингита или энцефалита. Истинную заболеваемость этими инфекциями трудно определить, поскольку о многих случаях не сообщается, диагноз может не приниматься во внимание или конкретная вирусную этиологию не удаётся подтвердить. Однако эти расстройства возникают достаточно часто, поэтому клиницисты должны быть знакомы с симптомами, методами диагностики и подходами к лечению.

Причины вирусного энцефалита

Большое количество различных вирусов может инфицировать центральную нервную систему. Большинство вирусов способны вызывать либо менингит, либо энцефалит, хотя, как правило, данный вирус с большей вероятностью вызывает один синдром, чем другой. Распространенной причиной спорадического энцефалита является вирус простого герпеса I типа. Важно диагностировать этот вирус, потому что он поддается лечению, а успех лечения зависит от того, насколько рано начата терапия. Другие вирусные патогены можно предположить по географическому положению (например, энцефалит Сент-Луиса в Северной Америке и японский энцефалит в Азии) и эпидемиологическим признакам, таким как история воздействия (например, контакт с летучей мышью или укус собаки и бешенство), региональные вспышки, и клинические признаки, такие как выраженная слабость и характерная сыпь при лихорадке Западного Нила. Необычные причины включают вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, вирус Зика.

Разновидности вирусного энцефалита

Вирусный энцефалит может быть как первичным, так и постинфекционным (т. е. он возникает после разрешения инфекции). Первичная инфекция характеризуется проникновением вируса в центральную нервную систему. Поражение нейронов может быть выявлено при гистологическом исследовании, которое может показать тельца включения при световой микроскопии или вирусные частицы при электронной микроскопии. Вирус часто можно культивировать из ткани головного мозга. При постинфекционном энцефалите (также называемом острым диссеминированным энцефаломиелитом) вирус не может быть обнаружен или выделен, и нейроны не затрагиваются. Тем не менее, периваскулярное воспаление и демиелинизация характерны для этой патологии. Неспособность восстановить вирус и тип наблюдаемых гистологических аномалий позволяют предположить, что постинфекционный энцефалит является иммуноопосредованным заболеванием. Несмотря на различия в патогенезе и гистологических данных, клиническое значение вирусного и постинфекционного энцефалита часто ограничено. Также важно отметить, что ряд вирусных инфекций, таких как корь, ветряная оспа или краснуха, могут вызывать любой синдром.

Вирусный менингит и вирусный энцефалит

Наличие или отсутствие нормальной функции головного мозга является важным отличительным признаком между энцефалитом и менингитом. Пациенты с менингитом могут ощущать дискомфорт, вялость или отвлекаться на головную боль, но их мозговая функция остается нормальной. Однако при энцефалите отличительным признаком являются нарушения функции головного мозга, в том числе изменение психического статуса, моторные или сенсорные расстройства, изменение поведения и изменения личности, а также речевые или двигательные расстройства. Судороги и постиктальные состояния могут наблюдаться только при менингите и не должны рассматриваться как окончательные признаки энцефалита. Другие неврологические проявления энцефалита могут включать гемипарез, вялый паралич и парестезии. Однако различие между этими двумя формами часто может быть размыто, поскольку у некоторых пациентов может быть как паренхиматозный, так и менингеальный процесс с клиническими признаками обоих. У пациента обычно диагностируют менингит или энцефалит на основании того, какие признаки преобладают в заболевании, хотя менингоэнцефалит также является распространенным термином, который признает совпадение. Важность разграничения энцефалита и асептического менингита связана с тем, что вероятная причина каждого синдрома различна. Некоторые вирусные агенты с большей вероятностью вызывают асептический менингит, а другие — энцефалит.

Клинические проявления вирусного энцефалита

Пациенты с энцефалитом имеют измененный психический статус, варьирующий от незначительных нарушений до полной невосприимчивости. Симптомы и признаки раздражения мозговых оболочек (светобоязнь и затылочная ригидность) обычно отсутствуют при чистом энцефалите, но часто сопровождают менингоэнцефалит. Для энцефалита характерны судороги, могут возникать очаговые неврологические нарушения, включая гемипарезы, параличи черепных нервов и усиленные глубокие сухожильные и/или патологические рефлексы. Пациенты могут казаться сбитыми с толку, возбужденными или оглушенными. Клиническая картина асептического менингита, как правило, неспецифична, с лихорадкой, головной болью, тошнотой и рвотой, иногда сопровождающимися светобоязнью и ригидностью затылочных мышц. Физикальное обследование обычно выявляет признаки ригидности затылочных мышц, но их отсутствие не исключает диагноз. Подсказки при физикальном обследовании. Хотя обычно патогномоничные данные при первичном контакте с пациентом отсутствуют, определенные особенности физикального обследования могут указывать на конкретный диагноз:

• Паротит убедительно свидетельствует о паротитном энцефалите у непривитого пациента с изменениями психического статуса.
• Вялый паралич, переходящий в энцефалит, убедительно свидетельствует о возможности заражения вирусом Западного Нила. На самом деле, это было неправильно диагностировано как синдром Гийена-Барре. Макулопапулезная сыпь также наблюдается примерно у половины пациентов с этой инфекцией и не ожидается при других вирусных энцефалитах.
• Тремор век, языка, губ и конечностей может указывать на возможность энцефалита Сент-Луиса или энцефалита Западного Нила в соответствующем географическом месте или в анамнезе путешествий.
• Гидрофобия, аэрофобия, фарингеальные спазмы и гиперактивность предполагают энцефалитическое бешенство. Атипичные проявления бешенства включают судороги, параличи черепных нервов и миоклонус.
• Сгруппированные везикулы дерматомного типа могут свидетельствовать о вирусе ветряной оспы, который иногда может вызывать энцефалит, однако отсутствие сыпи не исключает этого возбудителя из дифдиагноза.

Визуализация. Результаты визуализации у пациентов с энцефалитом могут демонстрировать или не демонстрировать аномальные рентгенологические данные при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). КТ-сканирование полезно для исключения объемных поражений. МРТ чувствительна для выявления демиелинизации, которая может наблюдаться при других клинических состояниях, проявляющихся изменениями психического статуса (например, при прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии). Если этот признак вообще присутствует, то расположение аномального сигнала иногда может свидетельствовать о конкретной этиологии:

• Вовлечение височной доли сильно указывает на энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), хотя другие вирусы герпеса (III-VI типов) также могут вызывать эту клиническую картину.
• Вовлечение таламуса или базальных ганглиев может наблюдаться при энцефалите, вызванном респираторно-вирусной инфекцией, болезнью Крейтцфельда-Якоба, арбовирусом и туберкулезом.
• В исследовании 17 пациентов с подтвержденной инфекцией Западного Нила МРТ продемонстрировала различные аномалии в базальных ганглиях, таламусах, мезиальных височных структурах, стволе мозга и мозжечке у восьми пациентов. У трех пациентов с мышечной слабостью также были отмечены аномалии спинного мозга и конского хвоста.
• Наличие гидроцефалии может свидетельствовать о невирусной этиологии, такой как бактерии, грибки или паразитарные агенты.
• МРТ при постинфекционном энцефалите может выявить мультифокальные поражения преимущественно супратенториального белого вещества.

Электроэнцефалография часто ненормальна при остром энцефалите. Очаг в области височной доли указывает на ВПГ-энцефалит.

Исследование спинномозговой жидкости. Часто не обладает достаточной диагностической ценностью, но обычно подтверждает наличие воспалительного заболевания центральной нервной системы (ЦНС). Выводы при асептическом менингите и менингоэнцефалите, как правило, неразличимы (хотя, в редких случаях, при чистом энцефалите аномалий спинномозговой жидкости может быть немного, если они вообще есть).

Для вирусных инфекций ЦНС характерны следующие признаки:

• Повышенное количество лейкоцитов, но обычно менее 250/куб.мм. Изучение лейкоформулы показывает преобладание лимфоцитов, хотя ранняя инфекция может выявить преобладание нейтрофилов. В последнем случае повторный подсчет клеток спинномозговой жидкости через восемь часов обычно показывает сдвиг от нейтрофилов к лимфоцитам.
• Повышенная концентрация белка, но обычно менее 150 мг/дл .
• Обычно нормальная концентрация глюкозы (> 50 % от значения в крови), но умеренно сниженные значения иногда наблюдаются при ВПГ, эпидемическом паротите или некоторых энтеровирусах.
• Эритроциты обычно отсутствуют (при нетравматической пункции), их присутствие в соответствующих клинических условиях предполагает инфекцию ВПГ-1 или другие некротизирующие энцефалиты.

Эти результаты, как правило, сильно отличаются от тех, которые связаны с бактериальным менингитом, которые включают более высокое количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости (> 2000/куб.мм) с преобладанием нейтрофилов, более высокую концентрацию белка (> 200 мг/дл) и, как правило, гипогликорахию.

Однако исключение бактериального менингита только на основании отдельных параметров ликвора может быть затруднено, поскольку спектр значений анализа спинномозговой жидкости при бактериальном менингите настолько широк, что отсутствие одного или нескольких из этих признаков не имеет большого значения. Это было проиллюстрировано в обзоре 296 эпизодов внебольничного бактериального менингита, 50 % имели уровень глюкозы в спинномозговой жидкости выше 40 мг/дл (2,2 ммоль/л), 44 % имели белок в спинномозговой жидкости ниже 200 мг/дл и 13 % имели количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100/мкл.

Диагностика вирусного энцефалита

Анализ спинномозговой жидкости необходим в качестве начального диагностического шага у пациентов с подозрением на вирусный энцефалит. Следует отметить давление ликвора и провести анализ спинномозговой жидкости на количество клеток, уровень глюкозы и белка. В дополнение к этому базовому тестированию начальное обследование на предмет этиологии вирусной инфекции обычно должно включать: анализ ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусы простого герпеса ВПГ-1, ВПГ-2 и энтеровирусы. Дополнительное тестирование (например, серологическое исследование на арбовирусы, тестирование на ВИЧ) следует рассмотреть на основании клинической картины и эпид.анамнеза. Также следует учитывать диагностическую оценку невирусной инфекционной (например, бактерии, грибки и микобактерии) и неинфекционной этиологии.

Наиболее важной вирусной этиологией, которую следует исключить у пациента с энцефалитом, является ВПГ, поскольку эта клиническая форма обычно приводит к летальному исходу при отсутствии лечения. ВПГ следует заподозрить, особенно если есть фокальность в височной доле, предполагаемая симптомами, признаками или визуальными исследованиями. Диагноз легче всего поставить путем обнаружения ДНК ВПГ с помощью ПЦР в спинномозговой жидкости. В ожидании подтверждения следует начать эмпирическую терапию ацикловиром.

Энтеровирусы чаще связаны с вирусным менингитом, но нечасто они также могут вызывать энцефалит. ПЦР-тестирование образца ликвора является предпочтительным диагностическим тестом. Возбудитель также можно выделить из кала и горла, однако положительный посев кала или зева не обязательно является диагностическим признаком заболевания, особенно в летние месяцы.

Таким образом, батарея первоначальных диагностических тестов часто включает посев ликвора, ПЦР и серологию на предполагаемые патогены. Дальнейшее тестирование также может потребоваться, если состояние пациента не улучшается. Однако даже при использовании ПЦР этиология во многих случаях остается невыясненной.

Посев вируса в клеточной культуре обычно назначается большинством клиницистов после получения образцов спинномозговой жидкости. Однако один обзор показал, что вирусы были извлечены только в 6 % из 22394 образцов вирусных культур ликвора. Кроме того, в анализе подмножества по предполагаемой этиологии 1290 образцов были оценены на наличие ВПГ с помощью ПЦР и посева. Из них только девять образцов были положительными на ВПГ, и все они были идентифицированы только с помощью ПЦР-тестирования.

В большинстве случаев ПЦР-тестирование заменило вирусную культуру при исследовании спинномозговой жидкости. Посев может по-прежнему иметь значение, когда рассматриваются редкие причины энцефалита (например, грипп, парагрипп, корь, эпидемический паротит), для которых ПЦР-тестирование недоступно.

Полимеразная цепная реакция. С появлением технологии ПЦР были достигнуты значительные успехи в диагностике вирусных инфекций центральной нервной системы. ПЦР ликвора следует проводить на ВПГ-1, ВПГ-2 и энтеровирусы. Идентификация ВПГ-1 в ликворе является быстрым, чувствительным и специфическим диагностическим тестом на ВПГ-1 энцефалит. Аналогичным образом, идентификация ВПГ-2 в спинномозговой жидкости является быстрым диагностическим тестом на менингит, вызванный ВПГ-2. ПЦР-тестирование также может быть запрошено на вирус ветряной оспы и цитомегаловирус в соответствующих условиях. ПЦР-тестирование на другие вирусы будет зависеть от клинической ситуации, эпидемиологии и доступности.

Серологическое тестирование наиболее важно для пациентов, состояние которых не улучшается и у которых нет диагноза, основанного на анализе спинномозговой жидкости, посевах и ПЦР. Для диагностики большинства вирусных этиологий требуются парные сыворотки, таким образом, целесообразно сохранить сыворотку в условиях острого заболевания, чтобы при необходимости ее можно было использовать позже. Выздоравливающие серологические исследования должны быть получены не ранее, чем через три недели после начала клинического заболевания. Например, наличие антител IgM в одной сыворотке дает предположительные доказательства энцефалита Сент-Луиса, тем не менее, значительное повышение или понижение между своевременно выздоравливающими или ранними и поздними сыворотками выздоравливающих является диагностическим.

Одного образца для выявления антител IgM в сыворотке или спинномозговой жидкости достаточно для постановки диагноза. Один образец сыворотки также может быть использован для диагностики эпидемического паротита. Серология также может быть полезна для получения данных о первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барр, редкой причине менингоэнцефалита.

Биопсия головного мозга может быть рассмотрена в крайнем случае, если этиология энцефалита остаётся неизвестной несмотря на все усилия.

Эмпирическое лечение вирусного энцефалита

Для большинства вирусных инфекций центральной нервной системы не существует специфической терапии. Однако применяются некоторые важные исключения:

• Эмпирическое лечение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ)-1, ацикловиром (10 мг/кг внутривенно каждые восемь часов) всегда следует начинать как можно раньше, если у пациента энцефалит без видимой причины. Ранняя терапия имеет жизненно важное значение, поскольку она связана со значительным снижением смертности и заболеваемости. Ацикловир следует также рассмотреть, если есть вероятность энцефалита, вызванного вирусом ветряной оспы.
• Поскольку ряд других излечимых заболеваний могут проявляться аналогично вирусным инфекциям ЦНС, важно учитывать альтернативные диагнозы, такие как туберкулез и лекарственный делирий.

Повышение внутричерепного давления

Симптомы и признаки повышенного внутричерепного давления включают головную боль, рвоту и снижение уровня сознания. Информация о частоте или лечении повышенного давления спинномозговой жидкости у пациентов с вирусным энцефалитом ограничена.

Все «стандартные» терапевтические вмешательства для снижения давления спинномозговой жидкости (например, стероиды, маннитол) использовались в этих условиях, но ни одно из них не показало достоверной пользы. Хотя было показано, что дексаметазон уменьшает отек головного мозга и улучшает неврологические исходы у пациентов с пневмококковым менингитом, имеются лишь ограниченные ретроспективные данные об использовании стероидов при вирусном энцефалите, экстраполяция этих данных на пациентов с вирусным энцефалитом может быть недействительной.

Тем не менее, серийный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) должен быть частью лечения пациента с энцефалитом с документально повышенным ВЧД, поскольку этот параметр был связан с негативным прогнозом. Уменьшение повышенного внутричерепного давления может уменьшить вторичное повреждение головного мозга, пока пациент отвечает на противоинфекционную терапию. Может ли какое-либо из этих вмешательств оказать положительное влияние на исход, в проспективных клинических испытаниях не было определено.

Прогноз вирусного энцефалита

В Калифорнийский проект по энцефалиту с 1998 по 2005 г. было включено более 1500 пациентов с энцефалитом. Подтвержденный или вероятный этиологический агент был идентифицирован только в 16 % случаев. Хотя у подавляющего большинства пациентов не было установленного диагноза, у пациентов с диффузным отеком головного мозга или трудноизлечимыми судорогами наблюдалось плохое неврологическое восстановление и повышенный риск смертности. Напротив, у пациентов с самоограниченной судорожной активностью наблюдалось быстрое выздоровление. Эти данные позволяют предположить, что будущие исследования, в которых расстройства группируются по клиническому профилю, могут помочь лучше оценить прогноз, даже если этиологический агент неизвестен.

Даже при своевременном начале терапии ацикловиром ВПГ-энцефалит связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Анализ 236 пациентов с подтвержденным ВПГ-1 энцефалитом в Швеции продемонстрировал годовую смертность 14 %, при этом эпилепсия и нейропсихиатрические осложнения наблюдались у 24 % и 22 % выживших пациентов соответственно.

1. Beattie GC, Glaser CA, Sheriff H, et al. Encephalitis with thalamic and basal ganglia abnormalities: etiologies, neuroimaging, and potential role of respiratory viruses // Clin Infect Dis 2013, 56:825.
2. Benson PC, Swadron SP. Empiric acyclovir is infrequently initiated in the emergency department to patients ultimately diagnosed with encephalitis // Ann Emerg Med 2006, 47:100.
3. Carteaux G, Maquart M, Bedet A, et al. Zika Virus Associated with Meningoencephalitis // N Engl J Med 2016, 374:1595.
4. Chua KB, Goh KJ, Wong KT, et al. Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia // Lancet 1999, 354:1257.
5. Connolly KJ, Hammer SM. The acute aseptic meningitis syndrome // Infect Dis Clin North Am 1990, 4:599.
6. de Jong MD, Bach VC, Phan TQ, et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed by coma // N Engl J Med 2005, 352:686.
7. Deresiewicz RL, Thaler SJ, Hsu L, Zamani AA. Clinical and neuroradiographic manifestations of eastern equine encephalitis // N Engl J Med 1997, 336:1867.
8. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes // N Engl J Med 1993, 328:21.
9. Feigin RD, Shackelford PG. Value of repeat lumbar puncture in the differential diagnosis of meningitis // N Engl J Med 1973, 289:571.
10. Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000 // Clin Infect Dis 2003, 36:731.
11. Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis // Clin Infect Dis 2006, 43:1565.
12. Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis in Sweden, 1990-2001: incidence, morbidity, and mortality // Clin Infect Dis 2007, 45:875.
13. Hoffmann B, Tappe D, Höper D, et al. A Variegated Squirrel Bornavirus Associated with Fatal Human Encephalitis // N Engl J Med 2015, 373:154.
14. Hsu VP, Hossain MJ, Parashar UD, et al. Nipah virus encephalitis reemergence, Bangladesh // Emerg Infect Dis 2004, 10:2082.
15. Huang C, Chatterjee NK, Grady LJ. Diagnosis of viral infections of the central nervous system // N Engl J Med 1999, 340:483.
16. Huang C, Morse D, Slater B, et al. Multiple-year experience in the diagnosis of viral central nervous system infections with a panel of polymerase chain reaction assays for detection of 11 viruses // Clin Infect Dis 2004, 39:630.
17. Isaacson E, Glaser CA, Forghani B, et al. Evidence of human herpesvirus 6 infection in 4 immunocompetent patients with encephalitis // Clin Infect Dis 2005, 40:890.
18. Kamei S, Sekizawa T, Shiota H, et al. Evaluation of combination therapy using aciclovir and corticosteroid in adult patients with herpes simplex virus encephalitis // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005, 76:1544.
19. Koskiniemi M, Piiparinen H, Rantalaiho T, et al. Acute central nervous system complications in varicella zoster virus infections // J Clin Virol 2002, 25:293.
20. Kramer AH, Bleck TP. Neurocritical care of patients with central nervous system infections // Curr Treat Options Neurol 2008, 10:201.
21. Kumar G, Kalita J, Misra UK. Raised intracranial pressure in acute viral encephalitis // Clin Neurol Neurosurg 2009, 111:399.
22. Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, et al. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population // Neurology 2006, 66:75.
23. Lakeman FD, Whitley RJ. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group // J Infect Dis 1995, 171:857.
24. Lury KM, Castillo M. Eastern equine encephalitis: CT and MRI findings in one case // Emerg Radiol 2004, 11:46.
25. Mailles A, De Broucker T, Costanzo P, et al. Long-term outcome of patients presenting with acute infectious encephalitis of various causes in France // Clin Infect Dis 2012, 54:1455.
26. Mailles A, Stahl JP, Steering Committee and Investigators Group. Infectious encephalitis in france in 2007: a national prospective study // Clin Infect Dis 2009, 49:1838.
27. Marinac JS. Drug- and chemical-induced aseptic meningitis: a review of the literature // Ann Pharmacother 1992, 26:813.
28. Misra UK, Kalita J. Neurophysiological studies in herpes simplex encephalitis // Electromyogr Clin Neurophysiol 1998, 38:177.
29. Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999 // N Engl J Med 2001, 344:1807.
30. Paton NI, Leo YS, Zaki SR, et al. Outbreak of Nipah-virus infection among abattoir workers in Singapore // Lancet 1999, 354:1253.
31. Pérez-Vélez CM, Anderson MS, Robinson CC, et al. Outbreak of neurologic enterovirus type 71 disease: a diagnostic challenge // Clin Infect Dis 2007, 45:950.
32. Petropoulou KA, Gordon SM, Prayson RA, Ruggierri PM. West Nile virus meningoencephalitis: MR imaging findings // AJNR Am J Neuroradiol 2005, 26:1986.
33. Polage CR, Petti CA. Assessment of the utility of viral culture of cerebrospinal fluid // Clin Infect Dis 2006, 43:1578.
34. Reimann CA, Hayes EB, DiGuiseppi C, et al. Epidemiology of neuroinvasive arboviral disease in the United States, 1999-2007 // Am J Trop Med Hyg 2008, 79:974.
35. Sonneville R, Klein I, de Broucker T, Wolff M. Post-infectious encephalitis in adults: diagnosis and management // J Infect 2009, 58:321.
36. Torre D, Mancuso R, Ferrante P. Pathogenic mechanisms of meningitis/encephalitis caused by human herpesvirus-6 in immunocompetent adult patients // Clin Infect Dis 2005, 41:422.
37. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis 2008, 47:303.
38. Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous system: part 1 // Arch Neurol 2009, 66:939.
39. Wasay M, Mekan SF, Khelaeni B, et al. Extra temporal involvement in herpes simplex encephalitis // Eur J Neurol 2005, 12:475.
40. Weinberg A, Li S, Palmer M, Tyler KL. Quantitative CSF PCR in Epstein-Barr virus infections of the central nervous system // Ann Neurol 2002, 52:543.
41. Whitley RJ, Cobbs CG, Alford CA Jr, et al. Diseases that mimic herpes simplex encephalitis. Diagnosis, presentation, and outcome. NIAD Collaborative Antiviral Study Group // JAMA 1989, 262:234.
42. Whitley RJ, Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infections and emerging pathogens // Lancet 2002, 359:507.
43. Whitley RJ. Viral encephalitis // N Engl J Med 1990, 323:242.

Скачать книгу «Вирусный энцефалит |» fb2