Криптококковый менингит

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Что такое криптококковый менингит?

Криптококковый менингит — клиническая форма криптококкоза, инфекционной болезни, вызванной грибками Cryptococcus neoformans. Дрожжевые грибки воздушно-капельным путем попадают в организм, распространяются по всем органам, в том числе проникают в головной мозг Источник:
Криптококкоз в гематологической практике. Ходунова Е.Е., Фролова И.Н., Паровичникова Е.Н., Кравченко С.К., Галстян Г.М., Костина И.Э., Михайлова Е.А., Грачева А.Н., Клясова Г.А. Терапевтический архив. 2013. №11. с.41-46 . Развивается воспаление оболочек мозга — менингит. Заболевание протекает тяжело, нередко приводит к летальному исходу, у выздоровевших пациентов остаются пожизненные неврологические нарушения.

Причины и факторы риска

Основная причина криптококкового менингита — инфицирование оболочек головного мозга дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans. Резервуар грибков в природе — почва, загрязненная пометом голубей, перегноем от овощей и фруктов. Человек заражается преимущественно воздушно-капельным путем, реже через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Заражение от птиц, животных или других людей не установлено. Криптококкоз — оппортунистическая инфекция. У здоровых людей с нормальным иммунитетом попадание грибков в организм не приводит к развитию болезни. Но у людей с различными иммунодефицитами система иммунитета не способна уничтожить патоген, поэтому развиваются клинические формы криптококкоза.

Факторы риска, способствующие развитию криптококкового менингита:

• ВИЧ-инфекция без проводимой антиретровирусной терапии, со снижением уровня СД4-клеток менее 500 на 1 мл крови Источник:
  Инфекционное поражение центральной нервной системы как вторичное проявление ВИЧ-инфекции. Есарева Д.О. Вестник СМУС74. 2016. №4. с.30-33 ,
• онкологические заболевания,
• ревматологические болезни, при которых человек принимает иммунодепрессанты,
• длительный прием кортикостероидов,
• отсутствие селезенки,
• декомпенсированный сахарный диабет,
• почечная и печеночная недостаточность,
• врожденный иммунодефицит.

Патогенез

Входные ворота для Cryptococcus neoformans — дыхательные пути. Проникшие в организм грибки фиксируются в легких, а затем с током крови разносятся по всем органам. Инфицирование оболочек мозга с развитием менингита — наиболее частая клиническая форма криптококкоза, его наблюдают у 90% больных. Криптококковый менингит редко бывает изолированным, часто он сочетается с пневмонией, поражением печени, почек и сердца.

Грибки, проникшие во внутренние органы, вызывают воспалительно-аллергическую реакцию. Развивается отек тканей из-за активного выделения воспалительного экссудата. Действие самих грибков, сдавление тканей отеком приводит к гибели клеток Источник:
ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы в патогенезе нейроСПИДа. Щиголева Е.В. Вестник СМУС74. 2017. №4. с.80-83 .

Клиническая картина

Симптоматика криптококкового менингита сходна с проявлениями любого менингита, вне зависимости от причины его развития. Основные признаки поражения мозговых оболочек:

• нестерпимая головная боль,
• повышенная чувствительность к свету и звукам,
• температура тела 37,5-38 градусов, реже наблюдается лихорадка более 38 градусов,
• сонливость, заторможенность, нарушение внимания,
• судороги,
• рвота,
• при осмотре определяется ригидность затылочных мышц.

Криптококковый менингит практически всегда приводит к распространению инфекции на вещество головного мозга с развитием менингоэнцефалита. В этом случае появляется неврологическая симптоматика:

• парезы и параличи,
• нарушение температурной и тактильной чувствительности,
• зрительные и слуховые галлюцинации,
• нарушение координации движений.

Осложнения и последствия

Осложнения при криптококковом менингите возникают примерно у половины больных. Нарастающий отек мозговых оболочек, вещества мозга вызывает сдавление слухового и зрительного нервов. У пациентов развивается прогрессирующее снижение зрения и слуха, до слепоты и глухоты. Сдавление коры мозга отеком приводит к нарушению когнитивной функции. Снижение концентрации внимания, ослабление интеллекта остаются даже после выздоровления.

Диагностика

Обследованию на криптококкоз подлежат все ВИЧ-инфицированные пациенты в стадии СПИД, с уровнем СД4-клеток менее 200 на 1 мл крови, все пациенты с иммунодефицитами при появлении признаков пневмонии и менингита Источник:
Определение криптококкового антигена в комплексной диагностике криптококкового менингита у иммунокомпроментированных пациентов в Санкт-Петербурге. Игнатьева С.М. и др. Успехи медицинской микологии. 2014. с.13. . Для диагностики криптококкового менингита используют следующие анализы:

• исследование крови на антитела к Cryptococcus neoformans,
• исследование спинномозговой жидкости для определения воспалительного процесса,
• посев спинномозговой жидкости и визуальное определение Cryptococcus neoformans под микроскопом.

Для определения степени поражения головного мозга проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Общая диагностика включает:

• общеклинические анализы крови и мочи,
• исследование функции иммунной системы,
• анализ на ВИЧ, вирусные гепатиты,
• анализ на онкомаркеры,
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, почек,
• рентгенографию органов грудной клетки.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией назначают исследование иммунного статуса — уровень СД4-клеток, вирусной нагрузки. По результатам анализов пациентам показана консультация инфекциониста, иммунолога.

Методы лечения

Лечение криптококкового менингита проводят только в стационарных условиях — инфекционном или неврологическом отделении, а в тяжелых случаях и в реанимации. В качестве этиотропного лечения криптококкового менингита согласно клиническим рекомендациям используют противогрибковые препараты — амфотерицин В и флуцитозин.

Амфотерицин В повреждает мембрану грибковой клетки, из-за чего микроорганизм теряет жизнеспособность. Также препарат способствует выработке активного кислорода, который обладает противогрибковым действием. Курс лечения длительный, в среднем составляет 10 недель. Амфотерицин В дает большую эффективность при криптококковом менингите без ВИЧ-инфекции, приводит к выздоровлению более чем в 50% случаев.

Флуцитозин разрушает нуклеиновые кислоты грибков, что также приводит к их гибели. Препарат хорошо растворяется в воде и проникает во все ткани организма, что позволяет лечить им все клинические формы болезни. Однако многие штаммы грибков выработали устойчивость к флуцитозину, поэтому его рекомендуется использовать в комбинации с амфотерицином В.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией показано назначение антиретровирусной терапии. Всем больным криптококковым менингитом проводят симптоматическое лечение:

• дезинтоксикация,
• жаропонижающие средства,
• препараты для улучшения микроциркуляции,
• мочегонные.

Для уменьшения отека мозга показаны люмбальные пункции с выведением избытка ликвора. При выраженном отеке устанавливают временный катетер в желудочки мозга, либо проводят операцию по установке вентрикуло-перитонеального шунта. В этом случае катетер проводят от желудочков мозга до брюшной полости, туда будет идти отток ликвора.

Переболевшие криптококковым менингитом находятся на диспансерном учете у невролога, иммунолога. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны регулярно наблюдаться в СПИД-центре, получать антиретровирусную терапию Источник:
Случай успешного лечения криптококкового менингоэнцефалита у пациента с хроническим лимфоцитарным лейкозом. Хостелиди С.Н. и др. Проблемы медицинской микологии. 2013. с.15 .

Прогноз и профилактика

Прогноз при криптококковом менингите зависит от исходного состояния иммунной системы человека, возможностей медицины. В низкоразвитых странах с большим уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией смертность от криптококкового менингита достигает 40%. В высокоразвитых странах, где большинство ВИЧ-инфицированных находятся под медицинским наблюдением и получают терапию, смертность составляет 10-15%.

У каждого переболевшего криптококковым менингитом остаются те или иные последствия — нарушение слуха, зрения, когнитивной функции. Выраженность резидуальных явлений зависит от тяжести перенесенного менингита, степени поражения мозга.

Профилактика всех форм криптококкоза — своевременная коррекция иммунодефицитных состояний. Пациенты с установленными иммунодефицитами должны наблюдаться у иммунолога. Пациентам с ВИЧ-инфекцией показан постоянный прием антиретровирусной терапии. Цель ее — достижение уровня СД4-клеток выше 500, подавление вирусной нагрузки. ВИЧ-инфицированным с низким уровнем СД4-клеток нужно принимать противогрибковые препараты с профилактической целью.

Всем пациентам с иммунодефицитами следует избегать контакта с дикими птицами, землей, загрязненной голубиным или куриным пометом.

"

Скачать книгу «Криптококковый менингит: симптомы, лечение, клинические рекомендации» fb2