Современные стандарты терапии инфекций, передаваемых половым путем |
Современные стандарты терапии инфекций, передаваемых половым путем
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
14.12.2015 00:54:00 79092
Е.И. БОРОВКОВА, д.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) -- это группа заболеваний, основным путем передачи которых является половой. В настоящее время известно более 20 инфекций, передача которых связана с половым путем [2].
Среди них хламидийная и вирусная инфекции постепенно вытесняют возбудителей классических болезней бактериальной этиологии (сифилис, гонорея) как с точки зрения значимости, так и по частоте встречаемости. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что способствует формированию хронической формы процесса и развитию таких осложнений, как бесплодие, фоновые заболевания шейки матки, внематочная беременность, тазовые боли, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода, повышение заболеваемости и смертности новорожденных [1].
Согласно МКБ 10 пересмотра к ИППП относятся следующие возбудители (табл. 1) [1]:
Согласно рекомендациям ВОЗ препараты, используемые для лечения ИППП, должны быть высоко-эффективны (не менее 95%), иметь доступную цену, хорошую переносимость, возможность однократного применения перорально, возможность применения во время беременности и медленное развитие к ним резистентности у микроорганизмов [1].
Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т. к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85%, недопустимо.
Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, которая зависит от степени токсичности применяемых средств. При проведении терапии ИППП допустимо использовать основные (препарат выбора) и альтернативные схемы лечения. Препарат выбора обеспечивает наилучшее соотношение между эффективностью и безопасностью лечения. Альтернативные препараты назначают при невозможности использования препаратов первого выбора в связи с индивидуальной непереносимостью, беременностью, лактацией и сопутствующими состояниями и заболеваниями [2].
К специфическим видам лечения при ИППП относят превентивное и профилактическое лечение. Превентивное лечение проводят пациенткам, у которых был половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес., а гонореей -- не более 14 дней. Превентивное лечение имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции [2, 9].
Профилактическое лечение проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса к моменту родов или серорезистентности у матери.
В настоящем обзоре мы коснемся только наиболее распространенных и значимых инфекций в практике врача акушера-гинеколога.
Урогенитальный хламидиоз
Частота хламидийной инфекции в популяции достигает 8--15%, ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев заболевания. У пациентов репродуктивного возраста хламидии наиболее часто ассоциируются с трихомонадами (39,5%), гарднереллами (15%), микоплазмами (12%), а в детском и пожилом возрасте -- с золотистым стафилококком (21%) и грибами рода Candida (15%) [2].
Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции является половой. Распространение в организме происходит каналикулярно (трансцервикально, через маточные трубы), трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии сперматозоидов. Для детей описывают антенатальный, интранатальный, контактно-бытовой и половой путь инфицирования.
Этиология. Хламидии -- это мелкие грамотрицательные (иногда грамвариабельные) кокковидные бактерии, относящиеся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Хлами-дии являются облигатными внутриклеточными паразитами, обладающими тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Уникальность хламидий определяется своеобразным циклом развития в виде последовательного образования элементарных телец (ЭТ) -- инфекционная форма, и ретикулярных телец (РТ) -- вегетативная форма. ЭТ адаптированы к внеклеточному выживанию, обладают слабой метаболической активностью. Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ хламидий на клеточной мембране чувствительной клетки. Затем происходит внедрение возбудителя в клетку путем инвагинации участков плазмалеммы и образования фагоцитарных вакуолей. Данный этап продолжается от 7 до 10 ч. Вирулентные ЭТ трансформируются в метаболически активные РТ (тельца Гальберштедтера -- Провацека) в течение 6--8 ч [7].
Процесс трансформации РТ в ЭТ занимает 36--42 ч, и на данном этапе обнаруживаются переходные формы (промежуточные тельца) хламидий. Заканчивается жизненный цикл хламидий выходом ЭТ из эндосомы и разрушением инфицированной клетки. Через 48--72 ч освободившиеся ЭТ проникают в новые клетки-мишени [6]. Ключом к пониманию механизмов персистенции инфекции явилось открытие свойства ЭТ хламидий продуцировать антилизосомальные ферменты, препятствующие полноценному фагоцитозу микроорганизма. Хламидии способны трансформироваться в L–формы, что позволяет возбудителю ускользать от ранее образованных иммунной системой специфических антител. Обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию, хламидии чаще всего вызывают эндоцервициты. В нормальном многослойном плоском эпителии у взрослых женщин хламидии не способны размножаться, однако у девочек нередко поражается и плоский эпителий влагалища и шейки матки.
Классификация. По топографии выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта (не осложненный хламидиоз) и восходящую хламидийную инфекцию (осложненный хламидиоз). К поражению нижнего отдела урогенитального тракта относится хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. Восходящее распространение инфекции приводит к развитию эндометрита, сальпингита и сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перигепатита, периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром Fitz -- Hugh -- Curtis) [2].
По длительности заболевания различают свежий (с давностью заражения до 2 мес.) и хронический (с давностью заражения более 2 мес.) урогенитальный хламидиоз, хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно.
По стадиям течения в клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии, смена которых происходит в процессе взаимодействия микро- и макро-организма.
Клиника урогенитального хламидиоза. В 50--70% случаев урогенитальный хламидиоз протекают мало- или асимптомно. Из микросимптомов для хламидиоза характерны умеренные или обильные влагалищные выделения (40%), зуд в области наружных половых органов (26%), дизурические явления (30%). Учитывая тропность Ch. trachomatis к цилидрическому и переходному эпителию, основные очаги поражения локализуются в уретре, цервикальном канале и прямой кишке [2].
Влияние на течение и исход беременности. Среди беременных частота выявления хламидийной инфекции колеблется от 2 до 24% и наиболее высока в группе молодых малообследованных пациенток. Риск внутриутробного инфицирования плода составляет от 10 до 12%. Новорожденные чаще всего инфицируются интранатально, и у 50% из них развивается хламидийный конъюнктивит. Примерно у 10% детей в возрасте 2--3 мес. жизни возможна манифестация хламидийного пневмонита и отита среднего уха.
Диагностика урогенитального хламидиоза. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика урогенитального хламидиоза проводится в следующих случаях [4]:
- новорожденные при наличии диагностированной хламидийной инфекции у матери,
- хронический цистит,
- хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы,
- эктопия шейки матки,
- нарушение менструального цикла по типу метроррагий,
- самопроизвольные и искусственные аборты,
- лечебные и диагностические выскабливания слизистых оболочек шейки и тела матки, другие внутриматочные вмешательства,
- использование внутриматочной контрацепции,
- частая смена половых партнеров,
- реактивный артрит,
- хронический конъюнктивит,
- атипичная пневмония,
- лихорадка неясного генеза.
Учитывая, что хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, в качестве материала для исследования используют соскобы (а не выделения) со слизистой оболочки уретры, шеечного канала, прямой кишки, конъюнктивы и др. В настоящее время основным методом диагностики урогенитального хламидиоза является ПЦР. Серологическое исследование необходимо проводить только для верификации венерической лимфогранулемы или для подтверждения хламидийной пневмонии у новорожденных.
Лечение урогенитального хламидиоза.
Из современных препаратов, активных в отношении хламидий, с учетом биологических свойств возбудителя используются тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов от 2012 г. препаратами первого выбора являются [6, 7]:
• Доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в день 7 дней или
• Джозамицин 500 мг 3 раза в день 7 дней или
• Азитромицин 1,0 г внутрь однократно
Альтернативная схема
• Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в день 7 дней
или офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в день 7 дней
Беременные
• Джозамицин 500 мг 3 раза в день 7 дней При хламидийной инфекции органов малого таза
• Доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в день 14--21 день или
• Джозамицин 500 мг 3 раза в день 14--21 день
Альтернативная схема
• Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в день 14--21 день или
• Офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в день 14--21 день
Беременные
• Джозамицин 500 мг 3 раза в день 7 дней.
Согласно рекомендациям Центра по контролю за заболеваемостью в США (CDC) и Европейских рекомендаций за 2012 г. препаратами выбора в терапии острого неосложненного хламидиоза являются азитромицин и доксициклин (табл. 2) [3, 7, 10].
Контроль излеченности проводится методом ПЦР через 30 дней.
Заболевание вызывается простейшим Trichomonas vaginalis
В развитых странах заболеваемость составляет 0,1--0,3%. По данным ВОЗ заболеваемость по миру превышает 300 млн человек в год [8].
Классификация. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма выделяют:
1. Свежий, острый, подострый, торпидный (малосимптомный) трихомониаз.
2. Хронический трихомониаз (торпидное течение и давность заболевания свыше 2 мес. или не установленная длительность заболевания).
3. Трихомонадоносительство (наличие трихомонад в отделяемом из влагалища и отсутствие объективных и субъективных симптомов заболевания).
У человека паразитируют 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые (Trichomonas tenax) и ки-шечные (Trichomonas hominis).
Возбудителем урогенитального трихмониаза является вагинальная трихомонада -- Trichomonas vaginalis -- подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека. Они являются факультативными анаэробами, не имеющими типичной дыхательной цепи (типичных митохондрий). Мочеполовой трихомоноз является многоочаговой инфекцией, передающейся половым путем. У женщин трихомонады поражают большие вестибулярные железы, преддверье влагалища и само влагалище, могут обнаруживаться в полости матки, в маточных трубах. Однако возможно и трихомонадоносительство -- от 10 до 50% трихомонадных инфекций протекают бессимптомно [11].
Клиника. При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Выделения из половых путей отмечают 50--75%, неприятный запах -- 10%, зуд половых органов -- 25 -- 80% инфицированных пациенток. Часто зуд бывает настолько выраженным, что нарушается сон. Дизурия встречается примерно у 35% пациенток. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5--15 дням [8].
При осмотре выявляют воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки).
Хронический мочеполовой трихомониаз представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях.
Под трихомонадоносительством понимают наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания. Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета.
Влияние на течение и исход беременности. Трихомониаз увеличивает риск преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов. Заражение плода возможно только интранатально. Антенатальное инфицирование невозможно в связи с тем, что плацентарный барьер непроницаем для трихомонад. У новорожденных девочек от женщин с острой инфекцией в 5% случаев диагностируется вульвит и вульвовагинит [2].
Диагностика. В качестве диагностических методов используется микроскопия нативного препарата, микроскопия мазка, окрашенного метиленовым синим и ПЦР из влагалища и уретры. Золотым стандартом является культуральное исследование, чувствительность которого достигает 95%.
Обследованию подлежат женщины с ИППП, имевшие половой контакт с больными трихомониазом и пациентки с гнойными выделениями из влагалища [12].
Лечение. Терапию необходимо проводить обоим половым партнерам. На фоне лечения целесо-образно воздерживаться от половых контактов или использовать барьерную контрацепцию (презерватив). По рекомендациям ВОЗ оптимальным является применение препаратов 5-нитроимидазолового ряда (метронидазол или тинидазол). Разработана схема однократного приема высокой дозы препарата, эффективность которой достигает 90%. Однако возможно назначение и альтернативной схемы (метронидазол 500 мг 2 раза в день 5--7 дней или тинидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней). Исключительно важным является терапия полового партнера, даже в случае, если трихомониаз у него не подтвержден [8].
Согласно международным рекомендациям препаратами первой линии являются [8]: Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней
или орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней
или тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней При осложненном или рецидивирующем трихомониазе:
Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день 7 дней, или 2,0 г 1 раз в сутки 5 дней, или орнидазол 500 мг 2 раза внутрь 10 дней, или тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз 3 дня Альтернативные схемы: Метронидазол 2,0 г внутрь однократно, или орнидазол 1,5 г внутрь однократно, или тинидазол 2,0 г внутрь однократно Местная терапия: Метронидазол -- вагинальные табл. 500 мг на ночь 6 дней или гель 0,75% 5 дней
Лечение трихомониаза во время беременности
В I триместре смазывают уретру и влагалище 4%-ным водным раствором метиленового синего, борной кислотой, Н2О2, раствором протаргола. Возможно использование тержинана с конца I триместра беременности (по 1 влагалищной таблетке в день 10 дней). Во II триместре проводится местная терапия с применением Тержинана -- по 1 свече 10 дней вместе с системной терапией метронидазолом 500 мг 2 раза в сутки 5 дней. В III триместре: таблетированные препараты (метронидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней) и местная терапия [10].
Контроль излеченности производится через 14 дней и включает ПЦР, нативный мазок или культуральный метод.
Генитальный герпес
Герпесвирусные инфекции -- это группа инфекционных заболеваний, вызываемых представителями семейства герпесвирусов (Herpesviridae), широко распространенных в природе и способных вызывать различные заболевания.
Эпидемиология. Свыше 90% людей инфицировано ВПГ и около 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейротропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки, центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кера-титы).
Этиология. На сегодняшний день открыто более 100 представителей семейства вирусов герпеса, из них 8 типов патогенны для человека. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа относится к подсемейству α-герпес вирусов и представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус [5].
Классификация. Выделяют первичный генитальный герпес и рецидивирующий генитальный герпес. По характеру клинического течения рецидивирующего генитального герпеса выделяют формы манифестную, атипичную, абортивную и субклиническую.
Патогенез. Попадая в организм человека, вирус пожизненно персистирует в нем, периодически вызывая рецидивы различной тяжести. Паравертебральные сенсорные ганглии становятся тем местом, в котором вирусы герпеса (ВПГ и ЦМВ) находятся в латентном состоянии. Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Заражение может происходить в том случае, если у партнера рецидив болезни. Согласно ре-зультатам серологического исследования, выделяют первичную и рецидивирующую инфекцию [5].
Первичный генитальный герпес. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20--29 лет. Чаще всего первичное заражение протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса. Однако в случаях клинически выраженного дебюта первичный генитальный герпес обычно проявляется после 1--10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением. Он характеризуется образованием на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов на эритематозном фоне. При осмотре вульвы, влагалища и шейки матки обнаруживаются элементы высыпания: везикулы, пустулы, эрозии, эпителизирующиеся под коркой или без нее. Продолжительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3--5 нед. Симптоматика разрешается на 2--3-й неделе с момента появления клинических признаков инфекции. Бессимптомное слущивание эпителия, поврежденного вирусом, наблюдается в течение по-следующих 2 нед. [2, 5].
Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациенток, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу. Рецидивирующий генитальный герпес не является результатом экзогенного инфицирования, а возникает вследствие реактивации эндогенной инфекции, т. е. независимо от полового контакта.
В противоположность первичному генитальному герпесу возникновению рецидивирующего герпеса в генитальной области предшествует продромальная симптоматика, характеризующаяся гиперестезией, невралгической болью и недомоганием. Примерно у 50% больных наблюдаются зуд, боль, дизурия и болезненность лимфатических узлов.
Среди факторов, способствующих рецидивированию ВПГ выделяют снижение иммунологической реактивности, переохлаждение или перегрев организма, интеркуррентные заболевания, стресс и некоторые психические состояния, медицинские манипуляции (аборты, введение ВМК). Заболевание приобретает рецидивирующий характер у 70--85% от общего числа инфицированных пациен-ток. По характеру клинического течения рецидивирующего генитального герпеса выделяют манифестную, атипичную, абортивную и субклиническую формы.
Манифестная форма рецидивирующего генитального герпеса характеризуется типичным развитием герпетических элементов в очаге поражения. Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, язвочки, экссудация, рецидивирующий характер высыпаний. К атипично протекающему рецидивирующему генитальному герпесу относится отечная и зудящая формы. Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы. Трещины эпителизируются в течение 4--7 дней. Абортивная форма генитального герпеса чаще развивается у пациентов, получивших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения при абортивном течении может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1--3 дня. К абортивно протекающим формам генитального герпеса относят эритематозную, папулезную и пруриго-невротическую, при которых отсутствуют везикулезные элементы. Субклиническая форма генитального герпеса характеризуется микросимптоматикой (кратковременное появление на слизистой оболочке наружных гениталий поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом) или полным отсутствием клинических проявлений.
Влияние на течение и исход беременности. При первичном эпизоде генитального герпеса у матери во время беременности риск передачи вируса плоду составляет 50%, при рецидиве -- только 4%. Инфицирование плода может произойти антенатально (5%), интранатально (90%) и постнатально (5%). Клинические формы неонатального герпеса представлены локальной формой с поражением кожи и слизистых (кожа, глаза, ротовая полость), локальной формой с поражением ЦНС (энцефалит) с летальностью до 50% и диссеминированной формой (гепатит, энцефалит, пневмония) с летальностью до 90% [2].
Диагностика ВПГ. Наряду с типичной клинической картиной заболевания, характеризующейся специфическими высыпаниями, для диагностики герпетической инфекции в настоящее время используются молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) и серологические методы.
Лечение вирусной инфекции. Основой лечения является раннее начало системной терапии противовирусными препаратами (табл. 3).
Лечение во время беременности. Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при бере-менности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования. Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в дозах, ука-занных ниже, как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Лечение генитального герпеса у беременных [1, 2, 5]:
• Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в день 5 дней или Ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в день 5 дней
• Ежедневная супрессивная терапия ацикловиром 400 мг 3 раза в сутки после 36 нед. для предотвращения рецида заболевания
• Кесарево сечение проводят при первичном эпизоде герпеса за 6 нед. до родов и менее
• Если роды через естественные родовые пути неизбежны -- не проводить амниотомии и диагностических инвазивных процедур.
При наличии у беременной симптомов генитального герпеса накануне или у роженицы во время родов показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Однако при герпетическом поражении шейки матки и безводном промежутке более 4--6 ч оперативное родоразрешение не предупреждает заражения новорожденного. Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед. до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.
"
