3. Краснуха. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Врожденная краснуха. Профилактика.

Краснуха – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием симптомов умеренно выраженной интоксикации, непостоянной субфебрильной лихорадки, мелкопятнистой или пятнисто-папулезной экзантемы, незначительными катаральными явлениями и увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных.

Возбудителем является РНК-содержащий вирус краснухи (Rubella virus).

Вирусные частицы имеют наружную липопротеидную оболочку, нуклеокапсид и три белка - гликопротеины Е1 и Е2, капсидный белок С.

Вирус чувствителен к воздействию химических факторов, изменению pH среды (ниже 6,8 и выше 8,0), ультрафиолетовому облучению, высушиванию. Инактивируется эфиром, формалином, хлороформом и другими дезинфицирующими средствами.

Вирус краснухи можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кожи, кала, мочи, цереброспинальной жидкости, костного мозга.

Эпидемиология.

Источником краснухи является больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 7 дней инкубационного периода и до 21 дня после появления высыпаний, а также новорожденные дети с врожденной краснухой, у которых вирус может выделяться до 2-2,5 лет. Особенно заразен больной в первые 5 суток с момента появления сыпи.

Источником инфекции могут быть больные стертой и атипичной формой краснухи. У 30-50% инфицированных краснуха протекает в бессимптомной форме.

Путь и механизм- воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре).

Восприимчивость к краснухе всеобщая, наиболее высока в возрасте от 3 до 4 лет. Краснухой болеет только человек.

. Инфекция через предметы, третьих лиц не передается вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде.

Заболеваемость: Краснуха распространена повсеместно. Характерна зимне-весенняя сезонность заболевания. После перенесенного заболевания иммунитет стойкий, подтвержденные лабораторно случаи повторного заболевания редки.

Местом внедрения (входными воротами) вируса краснухи является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация. Вирус обладает лимфотропными и дерматотропными свойствами. Распространяется по организму гематогенно, вызывая вирусемию, которая возникает в периоде инкубации. Через 1-2 дня высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие антитела.

Классификация:

• с изолированным синдромом экзантемы,

• с изолированным синдромом лимфоаденопатии,

1. Легкой степени тяжести

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени тяжести

• с наслоением вторичной инфекции

• с обострением хронических заболеваний

Клинические проявления краснухи характеризуются сменой четырех периодов:

1. Инкубационный период: от 11(15) до 24 дней.

2. Продромальный период: продолжительность от нескольких часов до суток.

3. Период разгара: продолжается 2-3 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов, появлением экзантемы.

4. Период реконвалесценции.

Характерные синдромы:

Интоксикационный синдром: недомогание, небольшая слабость, умеренная головная боль, иногда боль в мышцах и суставах. Температура субфебрильная или нормальная, иногда повышается до фебрильных значений, держится 1-3 дня.

Катаральный синдром слабо выражен. Отмечается незначительная гиперемия зева, конъюнктивит, энантема в виде мелких бледно-розовых пятнышек на мягком небе (пятна Форхгеймера). Иногда отмечается гиперемия, зернистость слизистой ротовой полости, точечные кровоизлияния на язычке и мягком небе. Ринит, сухой кашель наблюдаются, в основном, у детей старшего возраста.

Синдром лимфоаденопатии развивается за 1-3 дня до появления экзантемы и катаральных симптомов и исчезает через несколько дней после угасания сыпи. Характерно увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов, возможна генерализованная лимфоаденопатия.

Синдром экзантемы: Сыпь сначала появляется на лице, за ушами, на волосистой поверхности головы, в течение суток распространяется с лица на туловище и на конечности. Сыпь более выражена на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. У 75% больных сыпь мелкопятнистая (диаметром 5-7 мм), в отдельных случаях (у 5% пациентов) она может быть крупнопятнистой (диаметром 10 мм и более), реже – пятнисто-папулезной.

На ладонях и подошвах экзантема отсутствует.

Элементы сыпи расположены на негиперемированной коже, не возвышаются над уровнем кожи, исчезают при надавливании на кожу или при ее растягивании.

Элементы сыпи, как правило, не склонны к слиянию, но в отдельных случаях образуется сливная сыпь, очень редко выявляют единичные петехии (у 5%). Элементы сыпи сохраняются 2-3 дня, исчезают бесследно, не оставляя пигментации и шелушения. У 25-30% больных сыпь может отсутствовать.

Диагностика.

• ОАК: лейкопения, увеличение числа плазматических клеток, возможна тромбоцитопения, СОЭ не изменена.
• серологический метод (ИФА) - выделение в сыворотке крови больного специфических антител, (IgM). IgM появляются в первые дни заболевания, достигают максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца. Специфические IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем IgM, нарастают до максимума к концу первого месяца от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни.
• -молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения генотипа возбудителя краснухи.

Осложнения: артриты, Краснушный энцефалит, редко - развитие невритов, полиневритов, пневмоний, синуситов, отитов, нефритов.

Дифференциальная диагностика Корь отличается от краснухи наличием четкого катарального периода, более выраженной лихорадкой, наличием пятен Бельского-Филатова-Коплика, этапностью возникновения пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию и пигментацией после его угасания.

В дифференциальной диагностике краснухи с сыпью вследствие приема лекарственных средств, энтеровирусной экзантемой помогают исследования периферических лимфатических узлов, эпидемиологический анамнез и информация о возникновении сыпи непосредственно после приема лекарственных средств. Инфекционный мононуклеоз отличается наличием наряду с полиаденопатия острого тонзиллита, гепатоспленомегалии и характерных изменений в крови. Скарлатину отличает от краснухи точечный розеолезная сыпь на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях, наличие значительного лихорадки, острого тонзиллита

Лекарственные средства в большинстве случаев не применяют. Лишь при значительной.

Постельный режим до нормализации температуры и исчезновении сыпи.

Диета стол 13,15. Дробное теплое питья, молочно-растительная диета.

Гигиенический уход за слизистой полости рта,глаз, туалет носа.

а/г-супрастин по 1-2 мг/кг/сут внутрб 2 р/д 7 дней.

Повторный осмотр участкового педиатра через 2 дня.

Врожденная краснуха – исход внутриутробного заражения вирусом краснухи, особенно в 1 триместре беременности. Катаракта, пороки сердца( незаращение артериального (боталлова протока), стеноз легочной артерии, незаращение межжелудочковой перегородки), глухота.

Перенос инфекции от матери к плоду происходит трансплацентарно во время

виремии у матери. Прогноз опрнделяется гестационным возрастом плода ко времени

Серологические методы (ИФА, РТГА) являются основными:

• Анти-Rub IgM обнаруживаются сразу после рождения, сохраняются до 6 мес.

Если инфицирование произошло в I или II триместрах беременности специфические IgM могут не выявляться.

• Нарастание Анти-Rub IgG свидетельствует об инфицировании.

• Молекулярно-биологический метод включает выделение РНК вируса краснухи с

помощью ПЦР. В первые месяцы жизни (до 4-7 мес.) исследуют секреты из носоглотки, мочи, крови, ликвора.

Лечение детей осуществляется в стационаре. Детей с врожденной краснухой следует

изолировать от других новорожденных. Введение препаратов иммуноглобулинов человека в настоящее время не доказана.

У детей до 2 мес. используют виферон 150 тыс. МЕ по 1 супп. 2 р/сут.

В 2-4 мес. – виферон 150 тыс. МЕ 2 супп. утром, 1 – вечером.

В 4-6 мес. – виферон 150 тыс. МЕ по 2 супп. утром и вечером.

У детей старше 6 мес. – виферон 500 тыс. МЕ по 1 супп. утром и вечером.

Профилактика.

Изоляция больного на 5 дней с момента пояаления сыпи.

Дезинфекция не проводится.

Контактирующие с больными детьми остаются в коллективе, но поджет ежедневному осмотру в течение 21 дня. Не принимаются новые лица, не болевшие краснухой и не вакцинированные.

Прививка по календарю, 1 доза в 12 мес, 2 доза в 6 лет. Рудивакс, Приорикс.

4. Ветряная оспа. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Клиника. Дифференциальная диагностика. Течение. Осложнения. Особенности течения у новорожденных и детей первого года жизни. Показание для госпитализации. Показания для госпитализации. Лечение. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ветряная оспа - Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства Herpes viridae, с аэрогенным механизмом передачи, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью.

Вирус ветряной оспы – Варицелла-Зостер. Это ДНК - содержащий вирус

Характеризуется:

• короткий цикл репродукции

• нестоек в окружающей среде

Вызываемые заболевания

Эпидемиология.

• Источник инфекции-больной человек от начала заболевания и до 4-го дня после появления последних высыпаний, больные опоясывающим герпесом
• Механизм передачи: аэрогенный
• Путь передачи: воздушно капельный (по воздуху вирус быстро распространяется на большие расстояния)
• Восприимчивость: высокая
• Сезонность: осенне-зимняя
• Повторные заболевания – у 3%
• Управляемая инфекция: вакцина Варилрикс

• Входные ворота – слизистые верхних дыхательных путей
• Вирус размножается и накапливается в регионарных лимфатических узлах до порогового уровня − инкубационный период
• Вирус попадает в кровь (виремия – продромальный период) и разносится по организму − период разгара
• После выздоровления вирус остается в организме в сенсорных ганглиях − латентная фаза
• Реактивация процесса происходит на фоне иммуносупрессии − опоясывающий герпес

Классификация клинических форм.

-выраженность симптомов интоксикации

-выраженность местных изменений

- с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

Тяжелые формы

• Висцеральная (генерализованная) –развивается преимущественно у детей 1-го года жизни

• Геморрагическая - Возникают множественные кровоизлиянияв кожу и слизистые. Степень кровоизлияний не всегда соответствует тяжести заболевания. Возможно развитие ДВС-синдрома. Обильные носовые кровотечения. Кровавая рвота. Гематурия.

• гангренозная - При проникновении стафилококка в глубокие слои кожи и в подкожную клетчатку развивается гангрена. После отторжения некротизированных участков тканей образуются глубокие обширные язвы. В таких случаях нередко развивается сепсис

• Инкубационный период ветряной оспы составляет от 11 до 21 дня

• Острое начало, подъем температуры до субфебрильных, фебрильных цыфр, легкий

катар верхних дыхательных путей

• На 1-2-й день болезни отмечается появление сыпи

Особенности сыпи

• Ложный полиморфизм: пятно − папула − везикула − корочка

• Сыпь появляется на 1-2-й день

• На неизмененном фоне кожи

• Подсыпает толчкообразно в течение 5 дней

• При рудиментарной форме – сыпь пятнисто- папулезная с единичными недоразвитыми

пузырьками при нормальной температуре

Дифференциальная диагностика.

• Генерализованная герпетическая инфекция

•Специфические (связанные с действием вируса)

1 Ветряночный энцефалит или менингоэнцефалит

7 Ларинготрахеит в т. ч. со стенозом

• Наслоение бактериальной инфекции (флегмона, абсцесс, импетиго, рожа, лимфаденит, буллезнаястрептодермия)

• Вторичная инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки (абсцессы, флегмона)
• Поражение нервной системы - энцефалит
• Пневмония
• Висцеральная ветряная оспа - поражение внутренних органов
• Ветряночный энцефалит или менингоэнцефалит: развиться в первые дни болезни или (чаще) в периоде образования корочек,

у больного появляются вялость, головная боль, рвота,вновь повышается температура, появляются мозжечковые нарушения: развивается шаткость походки, ребенок не

может стоять, сидеть, жалуется на головокружение, речь становится дизартрической, тихой, медленной.

• возможны судороги и потеря сознания.

• другие поражения ЦНС проявляются параличом лицевого и зрительного нервов, поперечным миелитом, гипоталамическим синдромом.

Показание для госпитализации.

• Тяжелые формы ветряной оспы

• Неонатальная ветряная оспа

Эпидемиологические:

• Невозможность обеспечения изоляции на дому и организации соответствующего противоэпидемического режима,

• Дети, проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях и закрытых учреждениях (дома-ребенка, школы-интернаты, приюты и др.)

• Постельный режим (5-6 дней), даже при нормальной температуре

• После приема пищи обязательно полоскать рот

• Чистое постельное белье

• Купать в слабом растворе марганцевокислого калия 2-3 раза в неделю

После купания необходимо смазать пузырьки антисептиком

• Цель терапии – профилактика вторичной бактериальной инфекции (обработка пузырьков 1%

раствором бриллиантовой зелени или 10% раствором марганцевокислого калия)

• В случае появления высыпаний на слизистых – туширование пораженных участков водным раствором бриллиантовой зелени, метиленового синего или фукарцином.

С 3-х лет: Ацикловир 20 мг/кг- до 5 дней

• Дети до 3-х лет: с 1-го мес жизни Анаферон дет. по схеме до 5-10

Дней альфа 2b- интерфероны по схеме до 5-10 дней

Критерии выздоровления

• Нормальная температура в течение 3-4 дней

Критерии выписки, вакцинация

• В детский коллектив ребенка допускают не ранее, чем через 5 дней после последнего высыпания

• После перенесенной ветряной оспы дети отводятся от вакцинации на 2 месяца

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Больного изолируют с момента заболевания и до 5-го дня от последнего высыпания

• Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы

• Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в

детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.

• Заключительная дезинфекция не проводится

• Текущая дезинфекция: влажная уборка и проветривание

• Наблюдение за контактными

• В ДДУ устанавливается карантин с 11 по 21-й день с момента изоляции последнего больного

Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы в очагах

• проводится детям (в возрасте от 12 месяцев) и взрослым, не имеющим медицинских

противопоказаний к введению вакцины, в первые 72 - 96 часов после вероятного контакта с

больным ветряной оспой или опоясывающим

• Для специфической профилактики ветряной оспы применяют живые аттенуированные вакцины.

Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана

контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными

состояниями),а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).

5. Коклюш. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические проявления болезни в разные периоды. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Коклюш у привитых. Особенности течения у новорожденных и детей первого года жизни. Осложнения. Лечение. Неотложная терапия при апноэ. Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Коклюш – это острое инфекционное заболевание, имеющее циклическое течение, вызываемое В. рertussis, характеризующееся длительным упорным кашлем, переходящим в судорожный, приступы которого заканчиваются отхождением вязкой мокроты, иногда рвотой, на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации

Этиология. возбудитель В. рertussis

• грам (-) отр. мелкие палочки

• хорошо растет на глицериново-картофельно- кровяном агаре

• образует термолябильный токсин

• чувствительна к внешним воздействиям, нагреванию, дез. Растворам

Эпидемиология.

• Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель

• Механизм передачи – аэрогенный, путь передачи: воздушно-капельный

• Длительность заразного периода – 4-5 недель (несколько укорачивается при лечении

• Восприимчивость – наиболее часто болеют дети 1-7 лет, могут болеть и новорожденные

Патогенез - 4 фаза Фаза формирования иммунитета, периодреконвалесценции

• До 6 месяцев могут отмечаться приступы характерного кашля за счет застойного очага возбуждения

Клинические проявления

• Инкубационный период –5-20 дней

• Продромальный (катаральный) – 7-14дней (до 21 дня у привитых)

• Период спазматического кашля – 4-6нед.

• Период разрешения– 2-4 нед.

• Период реконвалесценции – до 6 мес.

Клиника типичного коклюша

Продромальный период − 7-14 дней

• Начало постепенное с сухого кашля, чаще перед сном или в ночное время, насморк

• Температура нормальная или незначительно повышена

• Общее состояние страдает незначительно

В течении 1-2 нед. кашель усиливается, приобретает навязчивый, приступообразный характер

Период спазматического кашля

• Навязчивый, приступообразный характер кашля

• Приступы состоят из серии кашлевых толчков, после которых возникает судорожный свистящий вдох (реприза), затем возникает новая серия кашлевых толчков

• Приступы чаще в ночное время, ослабевают на воздухе

• Приступы провоцируются болевыми ощущениями, нагрузкой, кормлением.

• Частота приступов спазматического кашля- 5- 40

• Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза «наливаются кровью»

• Голова вытягивается вперед, выталкивание языка (язык высовывается до предела)

• Приступы заканчиваются выделением вязкой, стекловидной мокроты, часто -рвотой

• Лицо больного одутловато

• Кровоизлияния в конъюнктиву

• На коже лица и шеи – петехиальная сыпь «сыпь напряжения»

Период разрешения клиника

• После 2-4 недель спазматического кашля начинается период разрешения (приступы становятся реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота)

• Возможны рецидивы спазматического кашля (провоцируются интеркурентными заболеваниями, психотическими реакциями, стрессовыми ситуациями)

• Общая продолжительность болезни 3 месяца и более

Особенности течения коклюша у детей первого года жизни

• Продромальный период укорочен до 1 нед

• Начало с затрудненного носового дыхания, сопения носом, чихания, подкашливания

• Спастический период удлиняется до 5-8 недель

• Нет характерных репризов

• Приступы кашля сопровождаются приступами апноэ.

• Тяжесть состояния обусловлена гипоксической энцефалопатией

• Часто развивается пневмония

Диагностика.

• Оак: лейкоцитоз, лимфоцитоз, относит нейтропения
• ОАМ-небольшой белок
• Бак посев носоглоточной слизи, слизь из задней стенки глотки на глицериново-картофельно-кровяном агаре
• ПЦР диагностика
• ИФА крови на АТ класса IgA.M.G

Дифференциальная диагностика.

• В катаральном периоде - ОРВИ (грипп)

• В периоде спазматического кашля –ОРВИ, протекающем с обструктивным синдромом (аденовирусная, РС-инфекция), микоплазменная инфекция,респираторный хламидофилез, туберкулезный бронхоаденит, инородние тела, спазмофилия, бронхиальная астма, опухоли

средостения, ГЭР, нейрогенный кашель

•Воспалительные процессы в БЛС – развитие пневмонии, плеврита (вторичная бактериальная

•Сегментарный или долевой ателектаз

•Ущемление пупочная или паховой грыжи

•Поражение ЦНС (энцефалопатия, судороги, менингизм, кровоизлияния в головной мозг)

Коклюш у привитых.

• Прогулки на свежем воздухе

• Кормить часто, небольшими порциями

• Пища должна содержать большое количество витаминов

макролиды (азитромицин 5-7 дней, кларитромицин 7-10дней, джозамицин)

если осложнения то цефалоспорины 5-7дней

При тяжелой форме:

• Оксигенотерапия (оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40%, в течение 30–40 минут несколько раз в день.
• При необходимости использование гормонов. преднизолон из расчета 2–5 мг/кг/сут, гидрокортизон —5–10 мг/кг/сут, 3 раза, в/м, 3-5-7 дней.
• По показаниям дегидратационная терапия: лазикс 1–3 мг/кг/сут.

Неотложная терапия при апноэ.

Искусственная вентиляция легких количество приступов апноэ (5 – 6 эпизодов

за сутки), и их длительность (20 – 30 секунд, с развитием тотального цианоза

• Во время аппаратной ИВЛ, больной нуждается в тщательном уходе, смене положения тела на кроватке, даже в позиции на животе. Необходима тщательная санация

• Частое отсасывание вязкой мокроты из эндотрахеальной трубки, лаважи. Санация

носовой и ротовой полостей. Кормление – через назогастральный зонд.

Профилактика.

с 3 мес. 3-х кратно с последующей ревакцинацией

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

•Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все больные, выявленные в ясельных

группах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях и летних оздоровительных учреждениях.

• В школах, детских домах и комбинатах изоляции на 25 дней подлежит лишь первый больной коклюшем. При 2-х и более случаях коклюша в дет. Учреждениях всех больных и носителей изолировать нецелесообразно, изоляции подвергаются только больные по клиническим показаниям.

• Для детей до 7 лет, контактировавших с больным коклюшем, устанавливается карантин

• В группе проводят два бактериологических исследования подряд в течение 2 дней или

через день. При положительном результате обследование повторяют с интервалом 7-11

дней до получения отрицательного результата

• Бактерионосителей изолируют до получения двух отрицательных результатов

бактериологических исследований, проводимых подряд в течение 2 дней или через день

• Для детей старше 7 лет карантин не устанавливается, но за ними ведется медицинское наблюдение в течение 14 дней.

• Детям, контактировавшим с больным коклюшем, иммуноглобулин с профилактической целью не вводится, так как препарат не защищает от заболевания.

"

Скачать книгу «3. Краснуха. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Врожденная краснуха. Профилактика.» fb2