Острый бронхит: современные проблемы диагностики и лечения |
Острый бронхит: современные проблемы диагностики и лечения
Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые возникшем и длительно сохраняющемся кашле или впервые развившемся бронхообструктивном синдроме. Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Что такое ОБ и когда врач должен диагностировать данное заболевание? Мы попытаемся ответить на эти вопросы и помочь практическому врачу в диагностировании и лечении ОБ у взрослых.
Острый бронхит (МКБ-10: J20) – остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [1, 2].
В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики мы встречаемся со следующими диагностическими критериями заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди [3]. В тех случаях, когда продолжительность кашля превышает 3 недели, принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»).
В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий [2]. Острая стадия обусловлена прямым воздействием на эпителий слизистой воздухоносных путей возбудителя заболевания, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия характеризуется появлением через 1–5 дней после «инфекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувствительности, такие как нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической системой. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжения от 1 до 3 недель и манифестируется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации. На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции.
Известно, что вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.
По характеру воспаления слизистой оболочки бронхов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (поверхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление).
Факторами риска развития ОБ являются: аллергические, гипертрофия носоглоточных и небных миндалин, иммунодефицитные состояния, курение (в т. ч. пассивное), пожилой и детский возраст, воздушные поллютанты.
Этиология острого бронхита
Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным Monto A.S. et al. [4], развитие ОБ в более чем в 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% – с бактериальной. Среди вирусов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим развитие ОБ относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таблице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.
Диагностика
Клинические проявления ОБ нередко имеют сходные симптомы с другими заболеваниями. Вот почему диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Предварительный диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине болезни [5]. В таблице 2 представлена частота клинических признаков ОБ у взрослых больных.
Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если продолжительность кашля более 3 недель, принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит») и требуется дифференциальная диагностика.
Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Поэтому, диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.
Дифференциальный диагноз кашляющих больных
При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией и ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз должен осуществляться с учетом более широкого круга заболеваний. Так, к длительному кашлю могут приводить такие заболевания органов дыхания, как:
- бронхиальная астма,
- хронический бронхит,
- хроническая обструктивная болезнь легких,
- хронические инфекционные заболевания легких, особенно туберкулез,
- синусит,
- синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути) (Postnasal drip syndrome). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания,
- рак легкого,
- плеврит.
Длительный кашель может возникать у больных с сердечной недостаточностью (кашель в ночное время), принимающих ингибиторы АПФ (альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты ангиотензина II), b-адреноблокаторы (даже селективные), особенно у больных с атопией или гиперреактивностью бронхиального дерева. У длительно кашляющих больных необходимо исключить заболевания соединительной ткани:
- фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией.
- влияние лекарственных средств (препараты, принимаемые при ревматоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).
Кроме того, длительный кашель характерен для курильщиков и людей определенных профессий:
- асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских),
- "легкое фермера". Подозрение у работников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна бронхиальная астма,
- профессиональная БА у лиц, чья профессия связанна с воздействием химических агентов.
ГЭРБ – также одна из частых причин хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц [5]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса. Однако при расспросе выясняется, что кашель возникает после обильной еды, в положение лежа, уменьшается при перемене положения тела.
Острый бронхит и пневмония
Принципиально важным является ранняя дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от постановки диагноза зависит своевременность назначения антибактериальной терапии. При проведении дифференциального диагноза между ОБ и пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4 х 109/л и более характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.
Из 9–10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1–3 недель) пневмония диагностируется у 1 больного.
ОБ и бронхиальная астма. В случаях когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания, у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с ß2-агонистами или в тесте с метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% тесты с ß2-агонистами и в 22% с метахолином могут быть ложноположительными [7]. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной терапии в течение 1–3 недель ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС), что при наличии БА должно прекратить или существенно уменьшить интенсивность кашля.
Лечение ОБ преследует следующие цели [1, 2]:
- облегчение тяжести кашля,
- снижение его продолжительности,
- возвращение к трудовой деятельности.
Лечение подразумевает применение мер немедикаментозного и медикаментозного воздействия. Госпитализация больных с ОБ не показана.
Для облегчения выделения мокроты следует инструктировать пациента о необходимости поддержания адекватной гидратации, сообщить о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в любую погоду) и обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).
В качестве медикаментозного лечения применяются:
- ЛС, подавляющие кашель (назначаются только при изнуряющем кашле),
- бронходилататоры (при изнуряющем кашле – уровень доказательности А). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ [9],
- антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ [10].
Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками [12]. Напомним читателю, что в подавляющем большинстве случаев ОБ имеет вирусную этиологию. Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма) [11]. При бактериальной этиологии ОБ рекомендуется один из перечисленных антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах: амоксициллин, кларитромицин, азитромицин.
Профилактика острого бронхита
Эффективность вакцинации
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ (уровень доказательности А).
Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:
- все лица старше 50 лет,
- лица с хроническими болезнями независимо от возраста,
- лица в замкнутых коллективах,
- дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином,
- женщины во втором и третьем триместре беременности в эпидемический период по гриппу.
У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери в связи с этим трудоспособности [15]. Вакцинация у медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных [16]. У пожилых ослабленных больных вакцинация снижает смертность на 50%, частоту госпитализации – на 40% [17].
Показания для медикаментозной профилактики:
- в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа – римантадин 100 мг 2 раза в день внутрь, амантадин 100 мг 2 раза в день внутрь [18], ингаляции занамивира 10 мг в день или осельтамивира 75 мг в день внутрь [19],
- у пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью в связи с возможной нейротоксичностью доза амантадина снижается до 100 мг в день.
Противовирусная профилактика эффективна у 70–90% лиц [19].
Основные положения ведения больного с острым бронхитом
Основные положения ведения больного с ОБ представлены в таблице 5.
Обычно кашель, связанный с острым неосложненным бронхитом, прекращается в течение 4–8 недель.
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный. При осложненном течение ОБ зависит от характера осложнения и относится к другой категории болезней.
1. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999, 20: 200–202.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. Чучалина А.Г. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2005: 240.
3. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of elderly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Vaccine. 1994, 12: 1185–1189.
4. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 31–35.
5. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pediatric patients. J. Pediatr. 1999, 120: 474–478.
6. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1999, 141: 640–647.
7. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1999, 143: 323–330.
8. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation. Crit. Care Med. 2000, 28: 312–317.
9. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? J. Farm. Pract. 2001, 50: 945-951.
10. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA 1999, 281: 1512.
11. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can. Resp. J. 2003, Suppl.: 3B-32B
12. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18: 672–677.
13. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000, 105: 743–746.
14. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 1655–1663.
15. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000, 355: 93–97.
16. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med. 1994, 331: 778-784.
17. Dolin R. A controlled trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection. N. Engl. J. Med. 1982, 307: 580-584
18. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N. Engl. J. Med. 1999, 341: 1336-1343.
19. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994, 272: 1661-1665.
20.
Рисунки в приложении
