SP Навигатор: Острый бронхит у детей

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит - воспалительный процесс в бронхах в отсутствие инфильтративных изменений в паренхиме легких (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме). Бронхит характеризуется диффузным характером процесса, при преобладании изменений трахеи говорят о трахеобронхите.

Бронхит нередко сопутствует пневмонии, в диагноз его выносят, если его симптомы (обилие мокроты) дополняют картину болезни (малоупотребимый сейчас термин «бронхопневмония») 1 .

1.2 Этиология и патогенез

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторно-вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо- и бокавирусы.

Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Mycoplasma _Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни,_ _Chlamydophila pneumoniae_ -у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловленаStreptococcus _pneumoniae , _Haemophilus _influenzae , _Moraxella _catarrhalis._

Бактериальный трахеобронхит осложняет стенозы гортани и как первичное заболевание у детей наблюдается крайне редко.

Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которых обусловлен не только агрессивным физикохимическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой 2 .

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше, чем пневмонией. Наиболее часто у детей бронхит встречается в возрастной категории 1-3 года. Бронхиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в т.ч. повторные, наблюдаются особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР) [1,2].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae[палочкой Афанасьева-Пфейффера]

J20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным

J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 - Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Острый бронхит,
Острый бронхит, вызванный _M.pneumoniae__ ,
1. Острый бронхит, вызванныйtrachomatis,
Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции,

1.6 Классификация

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей выделяют 3 :

Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (J20.0 - J20.9).

Критерии диагностики:

Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит (J40.0) - повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.

Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

Хронический бронхит (J41) - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов.

Критерии диагностики:

Клинические: продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при наличии не менее 2-3-х обострений заболевания в год на протяжении 2-х и более лет подряд.

Рентгенологические: усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется крайне редко и только после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких).

2. Диагностика

Диагноз бронхита обычно клинический.

Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки [1,2].

2.1 Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный) - наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней. У грудных детей при РС- вирусной инфекции и у старших - при аденовирусной - может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью >2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив («сухой конъюнктивит» с обычно скуДными Другими катаральными явлениями). НереДки признаки обструкции. Без лечения температура и хрипы могут сохраняться До 2 неДель.

Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, наблюдается у детей в возрасте 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери. Состояние нарушается мало, температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 неДель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. Одышка выражена умеренно.

В пользу хламидийной инфекции говорят признаки урогенитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae, у подростков диагностируется редко, иногда протекает с бронхообструкцией. Клиническая картина его может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом, однако она изучена недостаточно из-за сложностей этиологической диагностики.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются Достаточно часто - на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни. ЧДД редко превышает 60 в 1 минуту, диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Не редко оксигенация не снижается. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным [1,2,4].

2.2 Физикальное обследование

При остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений. Кроме того, рекомендуется проведение общего стандартного осмотра ребенка [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности

Комментарий: При остром бронхите (вирусном) - аускультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. Признаков интоксикации обычно нет.
Бронхит, вызванный Mycoplasmapneumoniae. при аускультации легких- обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Нередко определяется бронхиальная обструкция.
Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis: аускультативно в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae: аусукльтативно в легких возможно выявление бронхиальной обструкции. Могут быть обнаружены увеличенные лимфоузлы и фарингит.
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в легких- свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

2.3 Лабораторная диагностика

В типичных случаях течения острого бронхита у детей не рекомендовано рутинное проведение лабораторных исследований [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности С)

Комментарий: При остром бронхите изменения в общем анализе крови, как правило, незначительны, число лейкоцитов < 15 10 9 /л.
Диагностическое значение для пневмонии имеет лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) >30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл.

Не рекомендуется рутинное применение вирусологического и бактериологического исследования при остром бронхите, вызванном pneumoniae,т.к. в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии. Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразноцепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции [1,2].

(Сила рекомендации 2, уровень доказательности С)

Комментарий: диагноз бронхита, вызванного микоплазмой чаще всего предположительный, клинические признаки оправдывают назначение макролидов, дающих эффект в течение 12 дней. Рентгенография грудной клетки показана при обилии и выраженной асимметрии хрипов для диагностики пневмонии, вызванной Mycoplasmapneumoniae.

При подозрении на хламидийный бронхит, вызванныйtrachomatis, рекомендовано определение титр IgM - антител [1,2].

(Сила рекомендации 2, уровень доказательности C)

Комментарий: выявляется положительный титр IgM-антител (обычно титр выше материнского).

2.4 Инструментальная диагностика

Не рекомендуется в типичных случаях острого бронхита у детей проводить рентгенографию органов грудной клетки [1,2,4].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности С)

Комментарий: рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на:

пневмонию,
инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы),
сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель),

Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 5070% больных, для диагностики используется набор общих симптомов:

лихорадка выше 38°C свыше 3 дней,
диспноэ (одышка) - кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки,
учащение дыхания (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких.

2.5 Дифференциальная диагностика

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции следует дифференцировать с бронхиальной астмой, так как на фоне острой респираторной инфекции у 80-90% больных бронхиальной астмой дошкольного возраста отмечается обострение заболевания, дифференциальная диагностика «вирусной» обструкции зачастую затруднена. Для астмы характерна приступообразность - внезапность появления обструкции, а также, у большинства больных, указание в анамнезе на развитие приступов в ответ на различные триггеры.
Кроме того, у детей, особенно до 5 лет причины бронхиальной обструкции и/или свистящих хрипов в легких достаточно разнообразны: врожденные и наследственные аномалии респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи), инородные тела, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.
Учитывая вышесказанное, при повторяющихся эпизодах обструкции ребенка следует направить на консультацию и дообследование, в первую очередь, к аллергологу-иммунологу при подозрении на бронхиальную астму (см. кр «бронхиальная астма у детей») и к пульмонологу для исключения или подтверждения более редких причин бронхиальной обструкции.

3. Лечение

Бронхиты, как и ОРВИ - самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипрамзии и излишним расходам на лечение.

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендовано применение при остром бронхите у детей антигистаминных препаратов, электропроцедур в связи с отсутствием доказательств их эффективности [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Не рекомендовано применение горчичников, жгучих пластырей, банок в связи с тем, что вред от их применения существенно превышает возможную пользу[1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Не рекомендована антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) [1,2,4,5,6,7,8,9,10].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности A)

Предлагаемый протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, рекомендованы:

Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки,
Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции [1,2].

(Сила рекомендации 2, уровень доказательности C)

Комментарий: Например, может быть назначен бутамират (Код ATX: R05DB13 (http://www.vidal.ru/drugs/atc/R05DB13)) : капли 4 р./ день: детям 2-12 месяцев по 10, 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./ День: Детям 3-6 лет - по 5мл, 6-12 лет - по 10 мл, Депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день. Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены Другие препараты.

Рекомендовано назначение противовирусных препаратов - при симптомах гриппа (см. КР «Острая респираторная инфекция у детей») 11 .

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности A)

Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств - при вязкой, трудно отделяемой мокроте[1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол ж,вк (Код ATX: R05CB06 (http ://www.vidal.ru/drugs/atc/R05CB06)) табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2-3 мл 2 раза в День.

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин ж,вк (Код АТХ: R05CB01) внутрь детям старше 6 лет - по 200 мг 2-3 раза/сут, детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет - по 100 мг 2 раза/сут., карбоцистеин (код атх: r05cb03) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день.

Рекомендовано при сохранении температуры >38, более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии[1,2,4].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности B)

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение:

Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида ж,вк , или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамол ж,вк (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Комментарий: Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта - рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе, аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.

При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO₂ менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер - будесонид ж,вк в суспензии, в среднем 250-500 мкг/ сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней [1,2].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности C)

Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей exjuvantibusмогут быть назначены ИГКС курсом до 2-3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии (см. КР «Бронхиальная астма у детей»).

При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями: рекомендовано назначение макролидов [1,2,4,6].

(Сила рекомендации 1, уровень доказательности A)

Комментарий: например, джозамицин (Код ATX J01FA07 (http://www.vidal.ru/drugs/atc/J01FA07)) 40-50 мг/кг/сут или другие макролиДы в течение 10-14 Дней. При наличии обструкции - ингаляции Ш-агонистов или комбинированных препаратов (см. выше) (1А). Оценка эффекта терапии - нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях рекомендовано рассмотреть использование амоксициллина ж,вк в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5-7 дней [1,2].

(Сила рекомендации 2, уровень доказательности C)

Комментарий: следует помнить, что применение антибактериальных препаратов Даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, Должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления.